Nos últimos meses, dois casos de erro em medicamentos ganharam repercussão nacional e colocaram a segurança do paciente no centro do debate público. Em Manaus, a Polícia Civil concluiu que a morte de Benício Xavier de Freitas, de 6 anos, ocorreu após a prescrição e administração inadequadas de adrenalina por via intravenosa; a médica responsável foi indiciada. Em Porto Alegre, a Polícia Civil do Rio Grande do Sul indiciou uma técnica de enfermagem por aplicar, em um bebê de 1 ano, uma dosagem dez vezes maior do que a prescrita, o que levou a criança ao coma.

No caso Benício, a investigação apontou uma sequência de falhas na cadeia assistencial, desde a prescrição até a administração do medicamento, com impacto fatal. Já no episódio do bebê no Rio Grande do Sul, a apuração policial indicou que a prescrição médica estava correta, mas houve erro na etapa de administração. Os dois casos, embora diferentes, expõem o mesmo problema estrutural: a vulnerabilidade do processo de medicação quando faltam barreiras de segurança bem definidas.

A repercussão desses episódios ajuda a explicar por que o farmacêutico é peça central na saúde pública e na segurança hospitalar. O protocolo de segurança da Anvisa prevê a colaboração do farmacêutico na conciliação de medicamentos e na qualificação do uso de fármacos em transições de cuidado, justamente para reduzir riscos de erro. A própria Anvisa também orienta que eventos adversos e suspeitas de erro sejam notificados aos sistemas oficiais de vigilância.

Na prática, isso significa atuar antes que o dano aconteça: revisar prescrições, identificar interações, checar doses, monitorar medicamentos de alta vigilância, orientar equipes e apoiar protocolos de dupla checagem. É uma função que fortalece a prescrição segura e diminui a chance de que falhas humanas ou sistêmicas cheguem ao paciente.

Os casos recentes mostram que erro de medicamento não é um episódio isolado nem um problema restrito a uma categoria profissional. É uma falha de sistema. E, justamente por isso, a presença do farmacêutico nas equipes assistenciais deixa de ser acessória e passa a ser uma barreira essencial para proteger vidas.